Cuando una aseguradora se niega a cubrir la totalidad de un tratamiento médico, el asegurado no sólo enfrenta una carga económica inesperada, sino también una posible violación contractual. En estos casos, es fundamental conocer los mecanismos legales que permiten exigir el cumplimiento correcto de la póliza y reclamar cualquier pago injustificado que la empresa pretenda deslindar.

El primer paso es revisar minuciosamente las condiciones generales y particulares de la póliza. Toda aseguradora está obligada a entregar el contrato completo al momento de la contratación, y dicho documento establece con claridad el alcance de la cobertura, deducibles, coaseguros, exclusiones y procedimientos para activar los beneficios. Si el tratamiento se encuentra expresamente contemplado en la cobertura contratada, la aseguradora debe asumir el costo conforme a lo pactado.

Posteriormente, es necesario presentar un reclamo por escrito ante la aseguradora, adjuntando:

• Copia de la póliza
• Dictámenes médicos
• Presupuestos y comprobantes
• Correspondencia previa con la empresa
• Identificación oficial del titular

Este documento debe incluir una explicación clara del caso, el fundamento contractual y la solicitud de cobertura total conforme a las cláusulas pactadas. El asegurado tiene derecho a recibir una respuesta formal y fundada.

Si la empresa argumenta que el tratamiento “no procede” o intenta aplicar exclusiones que no están claramente establecidas en la póliza, el consumidor puede solicitar una revisión técnica y jurídica del expediente. Es común que ciertas aseguradoras nieguen coberturas basándose en interpretaciones ambiguas o criterios no previstos en el contrato, lo cual puede constituir un incumplimiento legal.

En caso de que la negativa persista, el paso siguiente es acudir a abogados del consumidor especializados en seguros, quienes pueden interponer una reclamación formal, un procedimiento conciliatorio o, de ser necesario, un recurso judicial para exigir la cobertura completa y los daños económicos ocasionados por la negativa injustificada.

Recordemos que la aseguradora debe actuar con transparencia, buena fe y apego estricto al contrato. Cualquier omisión, interpretación arbitraria o negativa injustificada puede ser impugnada legalmente. Ante cualquier conflicto, es recomendable contactar a abogados del consumidor para recibir orientación profesional y proteger tus derechos como asegurado.

📞 Acude a Abogados del Consumidor para una evaluación de tu caso. La defensa de tus derechos comienza con una llamada.

Brindamos la mejor asesoría por accidentes de tránsito, reclamos, mediaciones y acciones legales contra compañía de seguros y terceros. Contáctenos por mensaje privado o al número: 📞 9984786258 y WhatsApp al 📲 + 52 56 1640 5021